信帆生物教你：如何解析心臟CT

多層螺旋 CT（Multi-Slices computed tomo-graphy，MSCT）無(wú)創(chuàng)性冠脈成像（computed tomo-graphy coronary angiography、CTCA）能清楚顯示心臟及冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，特別是亞秒掃描速度和心電門(mén)控部分影像重建技術(shù)的開(kāi)發(fā)，達(dá)到各向同性的容積掃描圖像是形成 CT 冠脈清晰成像的技術(shù)基礎(chǔ)。

斷面圖像通過(guò)造影劑在不同時(shí)相的對(duì)比能清晰顯示心臟的腔室、乳頭肌、心室壁、房室間隔、瓣膜、大血管與冠脈的主要分支（圖 42）。CTCA 對(duì)冠脈 1、2 級(jí)分支的顯示具有多種優(yōu)勢(shì)，VR（volume rendering）技術(shù)作為一種容積顯示方法可顯示心臟和冠狀動(dòng)脈三維結(jié)構(gòu)（圖 43）。

右心房由胚胎發(fā)生時(shí)原始心房和原始靜脈竇兩部分演變而成，兩部分的分界在心臟內(nèi)面形成一條縱行肌嵴、即界嵴。界嵴在 CT 上表現(xiàn)為右心房側(cè)壁上的充盈缺損（圖 44）。下腔靜脈與右心房連接處有胚胎時(shí)期殘留的半月形的下腔靜脈瓣，表現(xiàn)為下腔靜脈入口處指狀結(jié)構(gòu)伸入右心房。右心室位于心室的zui前方，流人道上有三尖瓣復(fù)合體；流出道位于右室前上方，稱動(dòng)脈圓錐或漏斗部。

左心房位于心臟的后上方，在左心耳與左上肺靜脈交界處可見(jiàn)左心房壁折疊，形成平滑肌嵴，頂端可膨大，呈火柴頭狀（圖 45）。

左心室位于右心室左后方，兩者之間為室間隔，大部分由肌性部分構(gòu)成，厚度與左心室壁一致，稱為室間隔的肌性部；小部分位于肌性部的上方，菲薄呈膜狀為室間隔的膜性部。左室乳頭肌（圖 46）分為兩組：前乳頭肌位于左室前壁和外側(cè)壁的交界處，常為單個(gè)粗大型；后乳頭肌位于后壁和近隔壁的交界處，通常可見(jiàn) 2～3 個(gè)，二尖瓣借腱索附于左心室乳頭肌上。左心室流出道的出口為主動(dòng)脈口，口上附有 3 個(gè)半月形的主動(dòng)脈瓣（圖 47）。

主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈壁之間的內(nèi)腔稱為主動(dòng)脈竇。主動(dòng)脈竇 2 個(gè)在前，1 個(gè)在后，分別稱為主動(dòng)脈左前竇、右前竇和后竇或無(wú)冠竇），前兩者的竇內(nèi)分別有左、右冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口（圖 45）。

左冠狀動(dòng)脈（LCA）起自左冠狀竇外壁，先為左主干（LM）、后分為左前降支（left anterior descending，LAD）和左回旋支（left circumflex，LCX），前降支再分為對(duì)角支或中間支、前間隔支、左室前支、左圓錐支和右室前支?；匦г俜譃殁g緣支、左室前支、左室后支、竇房結(jié)支和心房支。右冠狀動(dòng)脈（RCA）起自右冠狀竇側(cè)壁，主干長(zhǎng)，分為后降支或稱后室間支、左室后支、右房支、圓錐支、右室支、銳緣支及房室結(jié)支等。冠狀動(dòng)脈蜘蛛位三維 VR 圖像（圖 48）。

MIP（maximum intensity projection）及 CPR（curved planarreformats）圖像能較清楚全面地顯示冠脈的 1、2 級(jí)分支（圖 49~50）。

左、右冠狀動(dòng)脈在心臟胸肋面的分布范圍變化不大，但在心臟膈面的分布范圍因左、右冠狀動(dòng)脈的發(fā)育程度不同而出現(xiàn)較明顯差異。根據(jù) CT 顯示，左、右冠狀動(dòng)脈在膈面分布區(qū)域的大小可分為 3 型：

①右優(yōu)勢(shì)型（圖 55）。右冠狀動(dòng)脈在心室膈面的分布范圍，除右室膈面外，還越過(guò)房室交點(diǎn)以及后室間溝，分布于左心室膈面的一部分或全部，后室間支來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，此型zui多見(jiàn)，占 65.7% 左右。

②均衡型。左、右心室的膈面各由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供應(yīng)，左、右冠狀動(dòng)脈的分布區(qū)互不越過(guò)房室交點(diǎn)。后室間支為左或右冠狀動(dòng)脈的末梢支，或同時(shí)來(lái)自于左右冠狀動(dòng)脈，此型約占 28. 7%。

③左優(yōu)勢(shì)型。左冠狀動(dòng)脈較粗大，除發(fā)出分支供應(yīng)左心室膈面外，分支還越過(guò)房室交點(diǎn)、供應(yīng)右室膈面的一部分或全部，包括后室間支和房室結(jié)動(dòng)脈均發(fā)自左冠狀動(dòng)脈，此型約占 5.6%。

除左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于主動(dòng)脈竇外，有時(shí)還可有小的動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈竇，稱為副冠狀動(dòng)脈（accessory coronary artery），出現(xiàn)率約 44%（圖 56）。副冠狀動(dòng)脈多數(shù)起源于右冠狀動(dòng)脈口附近的主動(dòng)脈右竇，一般較細(xì)小，可分布于動(dòng)脈圓錐附近，代替右圓錐支，也可分布于右心房前壁或右心室前壁代替右房前支或者右室前支。

冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過(guò)程中，原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)外移失敗，則出現(xiàn)動(dòng)脈或其分支的某一段走行中被淺層心肌所覆蓋，這段動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，NICA 或 tunneled artery）（圖 57），覆蓋該段動(dòng)脈的心肌纖維稱為心肌橋（myocardial bridges，MB）。

壁冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)于前室間支、后室間支、左室前支、旋支和右冠狀動(dòng)脈等處，以前室間支中段zui多見(jiàn)，長(zhǎng)度一般為 0. 2～2 cm，管腔形態(tài)可為圓形、橢圓形、心形、不規(guī)則形或線形，心肌橋的厚度一般為 2～4 mm：MB-MCA - 般被認(rèn)為是良性先天發(fā)育異常、多數(shù)心肌橋患者無(wú)明顯癥狀，但當(dāng)心肌橋不同程度影響心肌供血時(shí)可導(dǎo)致冠脈事件發(fā)生，癥狀表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室顫動(dòng)或猝死等。