原發(fā)性肝癌是高侵襲性的惡性腫瘤, 手術(shù)切除是*性手段。然而肝癌的多中心性發(fā)生、術(shù)后易復(fù)發(fā)、肝炎、肝硬化背景等導(dǎo)致了手術(shù)治療的局限性和低效性;且肝癌早期癥狀不明顯, 導(dǎo)致大多數(shù)患者就診較晚，確診時(shí)往往已屬晚期, 只有10%～30%患者能接受*性切除手術(shù), 導(dǎo)致整體預(yù)后很差, 中位生存時(shí)間僅4個(gè)月。ELISA試劑盒

    近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)(射頻、微波、激光、冷凍、乙醇消融和栓塞*)治療肝癌已為臨床廣泛應(yīng)用, 但治療后仍有少數(shù)腫瘤未能*滅活或出現(xiàn)復(fù)發(fā), 因此臨床上常常依靠動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT 或MRI 來(lái)評(píng)估療效。隨著超聲造影(CEUS)技術(shù)的不斷進(jìn)步和新型造影劑的應(yīng)用, 顯著提高了超聲檢測(cè)腫瘤內(nèi)血流的敏感性，能夠明確消融*與否以及消融范圍, 可作為各種*療效判斷的可靠方法[1-2]。本文對(duì)56 例肝癌患者65個(gè)病灶射頻消融(RFA)治療前、后CEUS的資料作了觀察，對(duì)CEUS在肝癌RFA治療中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià), 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

    2008 年10 月至2009 年10月解放軍第458醫(yī)院住院的肝癌患者56例, 男45 例, 女11 例, 年齡29～71 歲, 中位年齡49歲。其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌( HCC) 45例,轉(zhuǎn)移性肝癌(MHC) 5例, 肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)6例，均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確診，56例患者Okuda分期均為I期。所有患者均接受RFA治療。CEUS檢查觀察了65個(gè)病灶, 治療前病灶直徑1～8 cm, 其中5 cm以下49例, 中位數(shù)4.7 cm。病灶≥5 cm者采用重疊消融方案[3]，病灶<5 cm者采用單次消融。

1.2 儀器、造影劑和檢查方法

采用Toshiba Aplio *(日本東芝公司產(chǎn)品) , 探頭頻率1.0～4.0 MHz，內(nèi)置造影特定成像技術(shù)對(duì)比諧波成像(CHI)。造影劑采用意大利Bracco公司CEUS劑SonoVue , 造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫(SF6), 微泡直徑平均2.5 μm , pH 4.5～7.5。使用前用生理鹽水5 mL溶解造影劑凍干粉, 振蕩混勻后每次造影劑抽2.4 mL (質(zhì)量濃度5 g/L, SF6 有效成分計(jì)12mg/人) ，經(jīng)肘部淺靜脈2～3 s 內(nèi)快速注入，繼之注射5 mL生理鹽水沖管。

    造影方法：先用常規(guī)二維超聲觀察肝內(nèi)腫塊的部位、數(shù)目、大小及回聲特征,用彩色多普勒超聲觀察腫瘤的血供情況, 初步評(píng)價(jià)腫瘤性質(zhì)。繼之啟動(dòng)CHI模式行造影增強(qiáng)超聲檢查, 注入造影劑后觀察6 min, 期間分為動(dòng)脈期(8～30 s)、門靜脈期(31～120 s) 及延遲期(121～360 s)。以周圍肝實(shí)質(zhì)為對(duì)照, 觀測(cè)病灶的增強(qiáng)水平、增強(qiáng)形態(tài)以及增強(qiáng)隨時(shí)間的變化。在重點(diǎn)觀察同一切面時(shí), 可在相鄰切面小幅度側(cè)動(dòng)探頭做扇形掃查以便觀察近處病變, 并確保每個(gè)被重點(diǎn)觀察的主灶有完整的各個(gè)時(shí)相記錄;在時(shí)間允許的情況下, zui后快速掃查全肝以便發(fā)現(xiàn)新病灶。造影結(jié)束后將記錄的內(nèi)容進(jìn)行回放, 記錄治療區(qū)形態(tài)及造影增強(qiáng)特點(diǎn), 進(jìn)行分析并做出CEUS診斷。RFA結(jié)束時(shí)再次行CEUS檢查，如發(fā)現(xiàn)殘留病灶，即按上述方法再次觀察、記錄，然后予單極射頻針對(duì)殘留病灶消融。RFA后術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行CEUS檢查, 通過(guò)觀察病灶內(nèi)部或周邊有無(wú)異常增強(qiáng)區(qū), 判斷腫瘤滅活程度及有無(wú)殘留或復(fù)發(fā)。全部患者治療前及治療后1周內(nèi)均行MRI增強(qiáng)檢查。ELISA試劑盒

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    評(píng)價(jià)CEUS診斷結(jié)果與MRI、常規(guī)超聲檢查的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 RFA前的觀察

56例肝癌患者接受CEUS檢查后, 其中65個(gè)病灶圖像資料記錄詳細(xì),可見(jiàn)其均在動(dòng)脈早期呈球狀包繞、彌漫或輕度增強(qiáng),門脈期造影劑迅速廓清, 呈典型的快進(jìn)快出。

2.2 RFA后的觀察

    有49個(gè)(75.4%) 病灶大小未見(jiàn)明顯變化, 16個(gè)病灶較治療前有不同程度縮小(縮小率10%～50 %) 。治療后病灶滅活情況觀察：*無(wú)活性：CEUS顯示為病灶*無(wú)增強(qiáng), 常規(guī)彩超顯示病灶無(wú)彩色血流信號(hào);部分活性：CEUS顯示為病灶區(qū)較治療前增強(qiáng)范圍減小，但是仍然有部分增強(qiáng)，常規(guī)彩超顯示病灶內(nèi)部分顯示少量短線狀彩色血流，提示腫瘤殘留;無(wú)變化：CEUS顯示為病灶均勻或不均勻增強(qiáng)，與治療前無(wú)明顯變化,常規(guī)彩超顯示病灶內(nèi)條狀或多條短線狀彩色血流。

2.3 65個(gè)病灶的幾種檢查結(jié)果比較

見(jiàn)表1 。從表1可看出, 65個(gè)肝癌結(jié)節(jié)*術(shù)后, CEUS對(duì)病灶滅活情況檢查結(jié)果與MRI 檢查結(jié)果一致, 而與常規(guī)彩超檢查結(jié)果不一致。

3 討論

    RFA是目前*應(yīng)用zui廣的肝癌非手術(shù)治療手段，超聲引導(dǎo)RFA為zui常用的影像學(xué)方法。然而研究顯示，以常規(guī)超聲圖像作為RFA術(shù)前制定消融方案表1 65個(gè)肝癌結(jié)節(jié)RFA后CEUS與常規(guī)彩超、MRI增強(qiáng)比較的影像學(xué)依據(jù), RFA術(shù)后肝癌的復(fù)發(fā)率較高[4], 探討肝癌常規(guī)超聲與CEUS影像的差異及其對(duì)RFA術(shù)前治療方案的確定十分必要。近年來(lái),CEUS技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)超聲進(jìn)入微循環(huán)系統(tǒng)診斷及疾病治療的新階段[5]。與CT或MRI造影劑不同,CEUS劑不會(huì)彌散到細(xì)胞間隙,它能更準(zhǔn)確地反映肝腫瘤的血供情況，配合諧波成像技術(shù)有助于提高肝實(shí)質(zhì)和病灶之間的聲學(xué)差異,并通過(guò)觀察病灶內(nèi)血液微循環(huán)灌注特點(diǎn),動(dòng)態(tài)觀察腫瘤強(qiáng)化的整個(gè)過(guò)程, 從而在評(píng)估腫瘤形態(tài)學(xué)及腫瘤局部微循環(huán)等方面獲得更客觀可靠的信息[6] 。研究顯示，兔肝VX2 腫瘤模型的研究證實(shí)CEUS在顯示腫瘤輪廓及檢測(cè)微小衛(wèi)星灶方面優(yōu)于常規(guī)超聲[7]。由于CEUS后病灶的邊界較造影前明顯清晰，更準(zhǔn)確反映腫瘤病灶的實(shí)際大小及其浸潤(rùn)范圍，因此可將*范圍以CEUS測(cè)值作為參考，從而更客觀地判斷肝癌病灶大小及周圍浸潤(rùn)狀況，確認(rèn)需*的范圍，為制定合理的RFA治療方案及客觀評(píng)價(jià)其療效提供依據(jù)。

    RFA成功的關(guān)鍵就是要達(dá)到全面毀損腫瘤的目標(biāo)，否則即便局部治療很成功，仍然會(huì)有復(fù)發(fā)。目前增強(qiáng)CT/MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)肝癌*的金標(biāo)準(zhǔn), 但并不適合RFA后即刻療效的評(píng)價(jià)，且不宜短期內(nèi)多次反復(fù)檢查。常規(guī)彩超能初步觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲變化以及病灶內(nèi)血流狀況, 但不能確切反映RFA后腫瘤壞死的程度[8] ;而CEUS技術(shù)可以克服腫瘤大小及深度對(duì)血流顯示率的影響, 能更準(zhǔn)確地反映病灶的實(shí)際大小，有助于術(shù)前明確RFA對(duì)病灶的消融范圍，指導(dǎo)臨床治療，以期達(dá)到的療效。在本組中顯示65個(gè)肝癌結(jié)節(jié)RFA后的評(píng)價(jià)療效方法中，CEUS與MRI顯示結(jié)果一致(Kappa>0.70,P<0.05)，CEUS顯示結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)彩超。

    本研究結(jié)果表明：與常規(guī)超聲相比較，RFA前CEUS可以更清晰、更準(zhǔn)確地顯示HCC 的大小、形態(tài)和浸潤(rùn)范圍, 提高了穿刺的靈活性和準(zhǔn)確性，為RFA方案的制定及療效評(píng)估提供可靠的依據(jù)。ELISA試劑盒